近日，“重庆市医疗保障局”微信公众号发布了关于“举报医保欺诈骗保最高可奖10万元”的消息。
———哪些行为是欺诈骗保？
一、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：
违反物价管理规定收费；
允许或协助患者冒名就医，医患勾结或隐瞒不报；
通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等手段，将医保基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围；
虚列项目、虚增费用纳入医保基金支出；
虚构医疗服务，伪造医疗文书和票据等资料，骗取医保基金；
为非定点医疗机构提供刷卡记账服务或将非定点医疗机构发生的费用纳入医保基金结算；
为参保人员提供虚假发票的；
为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
挂名住院的；
诱导参保人住院的；
其他法律法规和协议禁止的行为。
二、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：
将医保基金支付范围以外的物品纳入医保基金结算；
通过虚设项目套取基金；
为非定点零售药店提供刷卡记账服务或将非定点零售药店发生的费用纳入医保基金结算；
为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的；
为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
诱导参保人购买化妆品、生活用品等医保基金支付范围以外物品的；
其他法律法规和协议禁止的行为。
三、涉及参保人员的欺诈骗保行为：
冒用、伪造他人的医疗保障待遇凭证在定点医药机构就医购药；
提供伪造、变造的票据或者有关证明材料骗取医保基金；
将本人医疗保障凭证出借给他人或定点医药机构使用，或者将本人的医疗保障待遇转让他人享受；
非法使用医疗保障凭证套现，以及套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
故意隐瞒第三人赔偿责任，同时获取第三人医疗费用赔偿和医保基金支付的；
其他法律法规禁止的行为。
四、涉及医疗保障经办机构人员的欺诈骗保行为：
为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
违反政策法规或协议规定支付医疗保障费用的；
监守自盗、内外勾结骗取医保基金的；
其他法律法规禁止的行为。
五、其他欺诈骗保行为
———奖励标准是怎样的？
根据《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》相关规定：
■ 举报人举报欺诈骗保事项经查证属实，坚持精神奖励与物质奖励相结合原则，根据查证属实金额和举报人贡献大小给予适当奖励。每一举报案件奖励额度最低500元，最高不超过10万元。举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。
■ 举报奖励根据举报证据与违法事实查实结果，按照查实违规费用的2%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的3%进行奖励。
■ 举报人为定点医药机构内部人员或原内部人员的，按查实违规费用的2.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的3.5%进行奖励。
■ 举报人为定点医药机构竞争机构及其工作人员，按查实违规费用的2.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的3.5%进行奖励。
■ 对举报人举报团伙性、全市性欺诈骗保线索，并能提供一定的直接证据，且已造成较大社会影响或者可能造成重大社会影响的，经查实，奖励金额原则上不少于1万元。
发表于 2021-10-26 09:12:43
发表于 2021-10-26 10:16:20
